Ieva Tolmane par hepatologu ikdienu un izaicinājumiem, mūsu dzīvesveidu un atbildību
Hepatoloģija kā nozīmīga gastroenteroloģijas apakšnozare koncentrējas uz aknu un žultsceļu slimību diagnostiku un ārstēšanu. “GASTRO Ziņām” dziļāk hepatoloģijas pasaulē ļaus ielūkoties izcila speciāliste ārste Ieva Tolmane – medicīnas doktore, Latvijas Universitātes asociētā profesore un sertificēta ārste infektoloģijā un hepatoloģijā.
Pašlaik Ieva Tolmane ir Aknu slimību nodaļas vadītāja Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionārā “Latvijas Infektoloģijas centrs”. Viņa aktīvi iesaistās gan klīniskajā, gan zinātniskajā darbā, specializējas aknu slimību diagnostikā, diferenciāldiagnostikā un ārstēšanā, kā arī līdzdarbojas sabiedrības informēšanā par hepatītu un citām aknu slimībām.
Runāsim par hepatoloģiju gastroenteroloģijas kontekstā un aktuālo situāciju hepatoloģijas jomā tieši Latvijā.
Vai ir korekti apgalvot, ka hepatoloģija ir gastroenteroloģijas apakšnozare?
Daļēji tā var teikt, jo aknas ir gremošanas sistēmas orgāns. Hepatoloģija ir internās medicīnas nozare, un aknas ir pietiekami sarežģīts orgāns. Tā ir lielākā mūsu organisma laboratorija, kas to attīra, sintezē un ražo dažādas vielas. Tāpēc ne velti hepatologi ir atsevišķi speciālisti, lai gan ir arī gastroenterologi, kuri nodarbojas ar hepatoloģiju, bet ne visi. Līdz ar to hepatoloģija tiek izdalīta kā apakšnozare. Jāatzīmē, ka aknas, protams, ir arī gremošanas orgāns un piedalās daudzās citās organisma funkcijās – gan endokrīnajā sistēmā, gan attīrīšanā un asinsrades procesos, gan vitamīnu sintēzē un imūnās sistēmas darbībā, holesterīna un glikozes vielmaiņā. Aknu darbība nodrošina ļoti daudz organisma funkciju, tostarp žults izstrādi, kas palīdz gremošanai.
Kādas ir galvenās aknu slimības, ar kurām saskaras Latvijas iedzīvotāji, un kāda ir šo slimību dinamika?
Ir vairākas galvenās aknu slimības: tādas, kas vairāk bija izplatītas agrāk – pirms 20-30 gadiem, piemēram, akūtie vīrusu hepatīti – B un C hepatīts. Mūsdienās, pateicoties vakcinācijai pret B hepatītu, kas tika uzsākta ļoti sen, mēs ļoti labi redzam ievērojamu šīs slimības gadījumu skaita samazināšanos. Ja agrāk mums bija pilnas nodaļas ar akūtiem B hepatīta pacientiem, tad tagad to ir vien daži vai pat nav neviena. Tātad situācija ir ievērojami uzlabojusies.
Pirms 15-20 gadiem daudz bija hronisko C hepatītu, un tā joprojām ir ļoti nozīmīga aknu slimība. Tomēr jāatzīmē, ka šobrīd mums ir pieejama ļoti laba valsts apmaksāta ārstēšana un mēs Latvijā esam izārstējuši daudz cilvēku un turpinām to darīt. Problēma ar C hepatītu ir tāda, ka liela daļa cilvēku nekad dzīvē nav testējušies uz šo vīrusu un, iespējams, pat nezina, ka viņiem tas ir. Tāpēc ir svarīgi atgādināt – tiem, kuri nekad nav veikuši C hepatīta testu, to vajadzētu izdarīt, jo C hepatīts var novest līdz aknu cirozei un pat aknu vēzim.
Cik spēcīgs “ļaunais sabiedrotais” aknu slimībām ir mūsu pašu neveselīgais dzīvesveids?
Vienmēr aktuāls Latvijā ir alkoholisms un alkohola izraisīti aknu bojājumi, kā arī taukainā aknu slimība, kas, gadiem ejot, var novest pie aknu cirozes un aknu vēža. Diemžēl alkohola patēriņš Latvijā ir ārkārtīgi liels, un sabiedrība to tolerē. Šeit domāšana mums būtu jāmaina pat valstiskā līmenī, jo alkoholam nav vienmēr un visur jābūt klāt un tā lietošana nedrīkstētu būt standarts. Mēs Latvijā lietojam alkoholu stipri par daudz, un šī tendence pat pieaug.
Pēdējos gados palielinās pacientu skaits, kuriem ir ar metabolismu saistīta taukainā aknu slimība, tautas valodā sakot – aptaukošanās, liekais svars un kopā ar to arī aknu aptaukošanās, bet tā var būt arī cilvēkiem ar normālu ķermeņa svaru. Ja aknu aptaukošanās kombinējas ar alkohola lietošanu, tad tie jau ir pārmērīgi riska faktori. Tāpat aknas aptaukojas un ar gadiem var rasties aknu ciroze un vēzis arī cilvēkiem, kuri alkoholu nelieto nemaz, bet kam ir liekais svars. Viņiem ir arī augsts kardiovaskulāro slimību un audzēju risks. Tā ir liela, hepatoloģijā aktuāla slimību grupa.
Minējāt, ka aknas var aptaukoties arī cilvēkiem bez liekā svara. Kādi tam varētu būt iemesli?
Iemesli ir dažādi. Viens, protams, ir alkohols. Ir atsevišķas vīrusu slimības, kā arī dažādas ģenētiskas saslimšanas, kas izraisa tauku izgulsnēšanos aknās. To veicina arī ar metabolismu saistīti procesi, piemēram, pastiprināta triglicerīdu ražošana. Skaidrs, ka ķermeņa svars ir atkarīgs arī no ēšanas ieradumiem, bet ir cilvēki, kuri ēd ko un cik vēlas un nepieņemas svarā.
Šobrīd sabiedrībā neapšaubāmi pastāv spēcīgs skaistuma un jaunības kults, un aizraušanās ar uztura bagātinātājiem ir viens no tā izpausmes veidiem. Vai tas ietekmē aknu veselību?
Jā, tā ir vēl viena aktuāla grupa – tā saucamie toksiskie hepatīti. Toksiskās vielas var būt dažādas, arī medikamenti. Bet, ja slimība ir jāārstē, tad medikamenti ir jālieto ārsta kontrolē un uzraudzībā. Tomēr liela problēma ir uztura bagātinātāji, ko cilvēki lieto daudz un nekontrolēti, pērk internetā, aptiekās un lielveikalos. Arī šie preparāti var izraisīt aknu bojājumus – no viegliem līdz pat ļoti smagiem un nopietniem. Cilvēkiem liekas, ka viņi nopērk ripiņu imunitātei, skaistai ādai, matiem, nagiem vai notievēšanai, vīrieši – muskuļu audzēšanai, bet šie preparāti var būt ļoti toksiski aknām. Mēs, hepatologi, redzam sekas – pie mums vēršas pacienti ar aknu bojājumiem, un, iztaujājot un izmeklējot, diagnosticējam toksisku uztura bagātinātāju izraisītu hepatītu. Esmu lasījusi lekcijas gan farmaceitiem, gan dažādu specialitāšu ārstiem. Tas ir milzīgs tirgus, bet es kā aknu ārste godīgi varu pateikt – neredzu nevienu indikāciju, kad šie preparāti būtu jālieto. Ja medikamentiem ir indikācijas un mēs gribam izārstēt kādu slimību vai tos nozīmējam profilaksei, tad ar uztura bagātinātājiem tiek solīts viss – tie palielina, samazina, spēcina, uzlabo, bet bez konkrēta pamatojuma. Tiem nav klīnisku pētījumu un pamatojuma lietošanai. Ražošanas procesā šajās “skaistuma kapsulās” iespējami visādi piemaisījumi – smagie metāli, dažādas vielas, kas var būt potenciāli toksiskas. Turklāt kopā tiek samesti gan augu valsts produkti, gan vitamīni – taukos šķīstošie kopā ar ūdenī šķīstošajiem –, gan dažādi mikroelementi, un nav skaidrs, kā tie mijiedarbojas. Tas viss var būt potenciāli toksisks aknām.
Kā mēs varam “investēt” savā dzīvesstilā, lai nodrošinātu aknu ilgmūžību un teicamu darbību?
Jāatceras, ka veselīgi ēst un sportot ir ābece, kas būtu jāmāca skolā un visiem jāzina. Veselīgs ēdiens ir katra paša atbildība, tam jābūt nevis ekstrai, bet ikdienai, savukārt ekstra varētu būt paretam burgers vai torte. Un ikdienā jābūt arī sportam. Nereti cilvēki saka: jaunībā sportoju, bet tagad vairs nē. Tā nedrīkst būt! Tāpat kā ēst vai gulēt, arī fiziski aktīvam vajag būt līdz mūža galam. Pēdējo 30 gadu laikā līdz ar elektronisko ierīču parādīšanos mūsu dzīves ritms ir kļuvis citādāks. Agrāk bērni gāja ārā un spēlēja futbolu, tagad viņi spēlē futbolu datorā. Tāpēc svarīgi ir jauniešos no bērnības ieaudzināt, ka fiziskās aktivitātes ir kritiski svarīgas veselībai.
Kuri gadījumi Jūsu praksē ir bijuši kā visspilgtākais atgādinājums par medicīnas daudzveidību?
Mēs nepārtraukti sastopamies ar dažādiem interesantiem gadījumiem. Ikdiena ir ikdiena – tās ir biežāk sastopamās slimības, bet, kā jebkurā medicīnas nozarē, arī hepatoloģijā ik pa laikam gadās retāki gadījumi, un tieši tie padara mūsu profesionālo jomu interesantu. Šie gadījumi mūs medicīnā notur, jo tā ir patiešām interesanta!
No tādiem pēdējo gadu retajiem gadījumiem varu minēt jaunu sievieti, kura jau vairāk nekā 10 gadus ir mūsu uzraudzībā ar labdabīgu recidivējošu intrahepātisku holestāzi – ģenētiski retu patoloģiju. Viņa vienu, divas reizes gadā nonāk slimnīcā ar dzelti, jo neizdalās žults. Pēc laika dzelte pāriet un viņa dzīvo tālāk, bet mēs ar dažādām ārstniecības metodēm mēģinām šīs dzeltes epizodes mazināt. Iepriecinoši ir tas, ka viņai šobrīd, 32 gadu vecumā, veiksmīgi noritēja grūtniecība un piedzima vesels bērns. Bet slimība, protams, nekur nepazūd. Labā ziņa ir tā, ka viņai neveidojas ciroze, bet vienkārši jāsadzīvo ar šīm vispārēja diskomforta epizodēm.
Otrs ļoti komplicēts gadījums – paciente ar ehinokoka infekciju. Tas ir parazīts, kas aug līdzīgi kā audzējs, veido arvien jaunas cistas aknās un infiltrē apkārtējos audus. Šobrīd pacientei parazīts ir izlauzies uz vēdera priekšējo sienu, izveidojusies fistula un cistas saturs tek ārā. To nav iespējams ne operēt, ne ar medikamentiem izārstēt radikāli. Literatūrā mēs redzam vien dažas publikācijas pēdējo gadu laikā pasaulē. Šis mikroorganisms dzīvo dažādu dzīvnieku zarnu traktā, inficēties var arī suņi, kas ehinokoku oliņas var atnest mājās pēc skraidīšanas pa mežu un izvārtīšanās dzīvnieku ekskrementos. Cilvēks visbiežāk inficējas no suņa, to glaudot un bužinot. Vistiešāk ehinokokoze skar aknas, bet var būt arī plaušās, smadzenēs, kaulos – praktiski jebkurā orgānā. Parasti medikamenti var šo procesu apturēt, cistas var arī izoperēt, bet minētajā gadījumā situācija ir ļoti komplicēta un nav operējama, jo parazīts ir cauraudzis daudziem orgāniem un vēdera priekšējai sienai. Es pat nezinu, kāda būs prognoze. Parazīti aknās nav ļoti izplatīta problēma, bet šis parazīts mums Latvijā ir. Ehinokokoze nav gluži retā slimība, bet nav arī ļoti bieži sastopama.
Ja salīdzinām reģionus, kāda ir situācija hepatoloģijā citviet Latvijā?
Ar vienkāršākām aknu slimībām ļoti labi tiek galā arī reģionos, daudz ko veiksmīgi dara kolēģi, kas pie mums ir mācījušies rezidentūrā un aizbraukuši strādāt uz novadiem. Tādēļ pacientus ar retām vai smagām patoloģijām parasti nosūta pie mums, kas ir pilnīgi normāla prakse – nevar būt pa visu Latviju daudz ļoti pieredzējušu speciālistu šajā jomā, un to visi saprot: ja ikdienā nestrādā ar reti sastopamajām aknu slimībām, tad nav kur iegūt pieredzi, kas ir svarīga pareiza un savlaicīga lēmuma pieņemšanā sarežģītos gadījumos.
Piemēram, ja runājam par smagākajiem pacientiem, tad apmēram 10 gadus mūsu redzeslokā ir kāds puisis no reģiona, kuram ir autoimūns hepatīts kombinācijā ar primāru sklerozējošu holangītu. Šādas slimības kombinācijā nav sastopamas pārāk bieži. Pacients pagājušajā vasarā ļoti smagā stāvoklī ar aknu mazspēju bija mūsu slimnīcā. Bet labais rezultāts ir tāds, ka pērnā gada augustā viņam veica aknu transplantāciju.
Tāpat kā mēs sadarbojamies ar reģioniem, savā starpā sadarbojas arī Rīgas slimnīcas. Ja nepieciešams, konsultējamies arī ar ārvalstu kolēģiem. Sadarbība medicīnā notiek visu laiku.
Rīgas Stradiņa universitātes asociētais profesors infektologs hepatologs Jāzeps Keišs kopā ar Latvijas Infektoloģijas centra Aknu slimību nodaļas kolēģiem, dodoties pensijā 2013. gada rudenī pēc Infektoloģijas centrā nostrādātiem 40 gadiem.
Kā Jūs redzat jauno gastroenterologu iesaisti hepatoloģijā? Kā šodien mijiedarbojas infektologi, hepatologi un gastroenterologi?
Hepatoloģija ir tāda kā apakšnozare, tā nav pamatspecialitāte. Vēsturiski ar hepatoloģiju vairāk nodarbojas infektologi, jo daudzas aknu slimības ir saistītas ar akūtiem hepatītiem, no kuriem daļa arī hronizējās. Savulaik profesors Bļugers Infektoloģijas centrā izveidoja Aknu slimību centru un lielu ambulatoro nodaļu, kur aknu, tai skaitā B hepatīta, slimnieki tika uzraudzīti tieši infektologu vadībā. Praktiski visi infektologi vairāk vai mazāk specializējas arī hepatoloģijā, savukārt gastroenterologi Latvijā vēsturiski mazāk pievērsa uzmanību aknām un sūtīja šos slimniekus pie infektologiem un hepatologiem. Šobrīd situācija nedaudz mainās: jaunie gastroenterologi darbojas arī hepatoloģijā, bet tur jābūt interesei, un tad nāks arī pieredze.
Kas Jūs pašu pamudināja pievērsties hepatoloģijai?
Rezidentūras laikā man bija laime mācīties pie izcila skolotāja hepatoloģijā – profesora Jāzepa Keiša. Nonākot viņa vadībā, es uzreiz sajutu dziļu interesi par šo jomu. Turklāt mans vīrs ir gastroenterologs (Ivars Tolmanis, ārsts gastroenterologs, GASTRO CENTRA valdes priekšsēdētājs), un mūsu specialitātes vietām dabiski pārklājas. Aknu slimniekiem nereti nepieciešama gastroenterologa palīdzība vai endoskopiskas procedūras, savukārt gastroenteroloģijā mēdz būt nepieciešama hepatologa konsultācija. Mēs darbojamies cieši saistītās nozarēs. Lai gan mana pamatspecialitāte ir infektoloģija, vēlme padziļināti izprast aknu slimības radās, pateicoties gan iedvesmojošam skolotājam, gan darbam nodaļā, kur bija daudz aknu pacientu. Tā pakāpeniski veidojās gan pieredze, gan aizvien pieaugoša interese.
Vai Jūsu ģimenē arī brīvā laika sarunu tēmas ir par un ap medicīnu?
Mūsu ģimenē ir četri pieauguši bērni, un tikai viens no viņiem ir izvēlējies medicīnas jomu, bet pārējie pievērsušies citām ļoti interesantām lietām. Turklāt mēs esam aktīvi cilvēki – sportojam, apmeklējam teātrus un koncertus. Vasarā laukos pie ugunskura sarunājamies par visdažādākajām tēmām.
Protams, kad esam divatā ar vīru, nevaru noliegt – nereti sarunas ievirzās arī medicīnas jomā.
